OSTEOGÊNESE IMPERFEITA

TRATAMENTO PRECOCE COM PAMIDRONATO

INTRODUÇÃO

A osteogênese imperfeita (OI) é uma doença determinada geneticamente, na qual está afetada a estrutura e a função do colágeno do tipo I, que representa mais de 90% do colágeno tecidual total, sendo responsável por 70% a 80% do peso seco dos tecidos fibrosos densos que formam o sistema musculoesquelético. O padrão de herança mais comum é o autossômico dominante, podendo ser, com menor frequência, recessivo. A alteração é determinada por mutações nos cromossomos sete e 17, mais especificamente nos Loci COL1A1 e COL1A2 (tipo I ao IV), onde ocorre com maior frequência a substituição da glicina por outro aminoácido. Mutações localizadas nesses Loci determinam principalmente a OI, porém também são responsáveis por outras patologias, em menor frequência. (SANTILI et al., 2005)

Devido à variabilidade fenotípica considerável, Sillence et al desenvolveram uma classificação dos subtipos OI baseada em características clínicas e gravidade da doença (Tabela 1): OI tipo I, forma leve, comum, com escleras azuladas; OI tipo II, forma perinatal letal; OI tipo III, forma grave e progressivamente deformante, com esclera normal; e OI tipo IV, forma de gravidade moderada, com esclera normal. A classificação de Sillence vem sendo repetidamente revista em momentos de identificação de novos genes causadores da OI. (VALADARES et al., 2014).

Desta forma, todos os tecidos ricos em colágeno, como tendões, fáscias, dentina, córnea e esclera, entre outros, podem ser afetados, ocasionando deficiência de crescimento corporal, hipermobilidade articular, esclera azulada e perda de audição. No entanto, a principal manifestação clínica da osteogênese imperfeita é a fragilidade óssea, associada frequentemente a osteoporose, deformidades ou arqueamento de ossos longos, além de escoliose. (KANNO; OLIVEIRA, 2009)

O diagnóstico pré-natal pode ser feito em gestações de risco pela obtenção de amostras de vilo corial com análise do colágeno sintetizado pelas células fetais entre 10 e 12 semanas de idade gestacional, ou ainda por ultrassonografia, através da identificação de fraturas ósseas. Após o nascimento, o diagnóstico é eminentemente função do quadro clínico do paciente pela análise da história familiar e pelo quadro radiológico, ou ainda, se pertinentes, por exames genéticos ou bioquímicos.(BASTOS et al., 2010)

Atualmente, o tratamento médico se baseia no uso de bifosfonatos, que podem trazer melhora significativa ao paciente, diminuindo a dor, o número de fraturas e melhor mobilidade. Fisioterapia, reabilitação e cirurgia ortopédica também fazem parte do arsenal terapêutico. (BASTOS et al., 2010)

No início do acompanhamento, paciente foi submetido a múltiplas radiografias que evidenciaram leve escoliose tóraco-lombar de convexidade direita, fratura cominutiva da diáfise medial distal da tíbia esquerda (IMAGEM 1), fratura obliqua completa na região metadiafisária distal da tíbia com aumento do volume das partes moles adjacentes (IMAGEM 2) e fratura completa oblíqua da diáfise media-distal da tíbia direita. A hipótese de osteogênese imperfeita foi considerada, sendo iniciado tratamento com pamidronato dissódico 0,5 mg/kg/dia durante três dias a cada quatro meses.

Primeira densidometria óssea (DO1) foi realizada antes do primeiro ciclo com pamidronato dissódico, evidenciando densidade mineral óssea (DMO) de corpo inteiro de 0,949 g/cm², DMO da coluna lombar (vértebras L1-L4) de 0,410 g/cm³ e 26,2% de massa gorda. Após primeiro ciclo do tratamento, segunda DO (DO2) realizada evidenciou DMO de corpo inteiro de 0,725 g/cm², DMO da coluna lombar de 0,460 g/cm² e 13,4% de massa gorda. Após terceiro ciclo com pamidronato dissódico, terceira DO (DO3) mostrou DMO de corpo inteiro de 0,708 g/cm², DMO da coluna lombar 0,547 g/m² e 23,4% de massa gorda. A quarta DO4 (imagem 5) mostrou DMO total de 0,727 g/cm2, DMO(L1-L4) de 0,614 g/cm² e 25,2% de massa gorda.

DISCUSSÃO DO CASO

O presente caso apresentava fragilidade óssea grave, representada por quatro fraturas sem trauma anterior, principalmente em membros inferiores (MMII); com esclera azulada e ausência de dentinogênese imperfeita, além de ausência de deformidades de ossos longos e presença escoliose tóraco lombar de convexidade direita diagnosticada em radiografia. Tais características equivalem a OI tipo I, que caracteriza-se segundo a literatura por fragilidade óssea e esclera azulada, a primeira fratura ocorre durante o aprendizado de ficar em pé ou andar, mas poucas após a puberdade; reparo sem complicações; estatura relativamente normal e ambulação normal sem arqueamento de ossos longos ou grandes deformidades ósseas; escoliose branda; dentinogênese imperfeita rara.

Importante salientar que apesar de a baixa estatura ser comumente encontrada na OI, o paciente está dentro da curva de crescimento normal, acima do percentil 50, visto que a mãe e o pai apresentam alta estatura (165 cm e 175cm, respectivamente), apesar deste último ter também, osteogênese imperfeita.

Após tratamento com ciclos de pamidronato dissódico, que é um potente inibidor da reabsorção óssea mediada por osteoclasto – inibe o acesso de precursores osteoclásticos para o tecido ósseo e sua subseqüente transformação em osteoclastos maduros com atividade de reabsorção óssea, a cada quatro meses, foi possível perceber significativa melhora da densidade mineral óssea (DMO), demonstrada pelo aumento de 35% de massa óssea dos membros superiores (não sendo possível a comparação com MMII visto que o mesmo encontrava-se imobilizado devido a fraturas na realização da DMO antes do ciclo).

O paciente iniciou o tratamento descrito com 2 anos e 6 meses, sendo portanto, um caso relevante devido à escassez, na literatura, de trabalhos acerca do uso de pamidronato dissódico em paciente menores de 3 anos. Também é relevante evidenciar a eficácia terapêutica comprovada após o tratamento, através da evolução dos resultados da DMO apresentadas na tabela 1.

REFERÊNCIAS

BASTOS, F. et al. Severe osteogenesis imperfecta: case report Einstein (São Paulo) scielo , , 2010.

KANNO, C. M.; OLIVEIRA, J. A. DE. Características clínicas e radiográficas da osteogênese imperfeita associada à dentinogênese imperfeita. Odonto (São Bernardo do Campo), v. 17, n. 33, p. 96–101, 2009.

SANTILI, C. et al. Avaliação clínica, radiográfica e laboratorial de pacientes com osteogênese imperfeita. Rev Assoc Med Bras, v. 51, n. 4, p. 214–20, 2005.

VALADARES, E. R. et al. What is new in genetics and osteogenesis imperfecta classification?  Jornal de Pediatria scielo, 2014.