Metabolismo Osseo e Paratireoides
Curso estruturado a partir da apostila de paratireoides e dos slides de sindromes paratireoidianas: embriologia, anatomia, remodelacao ossea, metabolismo do calcio, hipocalcemia, hipercalcemia e hiperparatireoidismo.
Funcao do Osso
O osso e ao mesmo tempo estrutura mecanica e reservatorio metabolico.
Funcao mecanica
- Protecao de orgaos vitais.
- Sustentacao corporal e postura.
- Locomocao por alavancas e insercoes musculares.
Funcao metabolica
- Reserva de calcio, fosforo e magnesio.
- Participacao no equilibrio acido-base.
- Resposta dinamica a PTH, vitamina D e carga mecanica.
Modelagem e Remodelacao
Crescimento, manutencao e substituicao do tecido osseo ao longo da vida.
Calcio, Fosforo e Vitamina D
Homeostase integrada entre intestino, rim, osso e paratireoides.
Distribuicao do calcio
Mais de 99% do calcio corporal esta no esqueleto. No plasma, circula ligado a albumina, complexado a anions e como calcio ionizado, que e a fracao biologicamente ativa.
Vitamina D
A vitamina D aumenta a absorcao intestinal de calcio e fosforo. O PTH estimula a 1-alfa-hidroxilase renal, elevando a producao de 1,25(OH)2D.
| Hormonal | Osso | Rim | Intestino |
|---|---|---|---|
| PTH | Aumenta reabsorcao ossea indiretamente via osteoblasto/osteoclasto | Reabsorve calcio, excreta fosforo e ativa vitamina D | Acao indireta via 1,25(OH)2D |
| Vitamina D ativa | Participa da mineralizacao e pode favorecer mobilizacao em conjunto com PTH | Integra metabolismo mineral | Aumenta absorcao de calcio e fosforo |
Paratireoides: Embriologia, Anatomia e Histologia
Base anatomica para entender localizacoes ectopicas e cirurgia cervical.
Embriologia
As paratireoides derivam das terceira e quarta bolsas faringeas. As inferiores migram com o timo e por isso tem localizacao mais variavel.
Anatomia
Geralmente sao quatro glandulas pequenas na face posterior da tireoide; o numero pode variar e glandulas ectopicas podem ocorrer no trajeto timico.
Histologia
As celulas principais produzem PTH. Celulas oxifilicas sao derivadas das principais e aumentam com a idade.
Apostila - anatomia aplicada das paratireoides
MostrarAs glandulas superiores costumam localizar-se proximo a interseccao do nervo laringeo recorrente com a arteria tireoidea inferior. As inferiores apresentam distribuicao mais variavel, entre polo inferior da tireoide e timo.
Esse padrao explica por que a investigacao pre-operatoria pode precisar de ultrassonografia, cintilografia, tomografia ou ressonancia quando ha suspeita de adenoma ectopico.
Hipocalcemia
Reconhecimento clinico, etiologias e sinais de irritabilidade neuromuscular.
PTH dependente
PTH baixo ou inadequado: desenvolvimento deficiente das paratireoides, destruicao cirurgica/autoimune/infiltrativa, disturbios no receptor sensor de calcio ou hipomagnesemia.
PTH independente
PTH elevado por resposta compensatoria: deficiencia de vitamina D, hiperfosfatemia, pancreatite, septicemia, mineralizacao ossea acelerada e resistencia a vitamina D.
| Sinal | Como pesquisar | Interpretacao |
|---|---|---|
| Chvostek | Percussao do nervo facial proximo a orelha | Contracao ipsilateral da face; pode ocorrer em individuos sem hipocalcemia. |
| Trousseau | Manguito acima da pressao sistolica por cerca de 3 minutos | Espasmo carpal; mais especifico para hipocalcemia latente. |
Hipercalcemia
Da descoberta assintomatica a emergencia metabolica.
Manifestacoes
- Neuropsiquiatricas: sonolencia, depressao, confusao, coma.
- Gastrointestinais: constipacao, anorexia, nauseas e vomitos.
- Renais: poliuria, polidipsia, nefrolitiase e nefrocalcinose.
- Cardiacas: arritmias e alteracoes de repolarizacao.
Causas principais
- Hiperparatireoidismo primario e litio.
- Malignidade, metastases osseas ou PTHrP.
- Intoxicacao por vitamina D, granulomatoses e linfomas.
- Imobilizacao, tiazidicos e sindrome leite-alcali.
Hiperparatireoidismo
Primario, secundario e terciario.
| Laboratorio | Achado esperado |
|---|---|
| Calcio | Elevado |
| PTH | Elevado ou inapropriadamente normal |
| Fosforo | Baixo ou baixo-normal |
| Rim/osso | Hipercalciuria, nefrolitiase, perda cortical e osteite fibrosa cistica nos casos avancados |
Decorre de estimulo cronico por hipocalcemia ou reducao da vitamina D ativa, especialmente na doenca renal cronica, deficiencia de vitamina D e sindromes de ma absorcao.
Surge apos hiperparatireoidismo secundario prolongado, quando tecido paratireoidiano torna-se autonomo. O paciente passa a apresentar hipercalcemia com PTH persistentemente elevado.
Imagem e Densitometria
Quando imagem localiza lesao e quando avalia dano osseo.
Localizacao paratireoidiana
Ultrassonografia cervical, cintilografia com sestamibi/SPECT, tomografia e ressonancia ajudam na localizacao de adenomas, sobretudo antes de abordagem cirurgica.
Avaliacao ossea
A densitometria ossea acompanha o impacto do PTH, com predilecao por perda de osso cortical no hiperparatireoidismo primario.
| Achado | Significado |
|---|---|
| Reabsorcao subperiosteal | Achado classico do hiperparatireoidismo primario. |
| Tumor marrom | Lesao ossea por reabsorcao e fibrose; ocorre em doenca avancada. |
| Cranio em sal e pimenta | Alternancia de areas liticas e escleroticas por alto remodelamento. |
| Coluna em rugger jersey | Bandas escleroticas nos platôs vertebrais, classica na osteodistrofia renal. |
Tratamento
Condutas clinicas, medicamentosas e cirurgicas.
Hipercalcemia
- Hidratacao e correcao de fatores precipitantes.
- Bisfosfonatos como pamidronato ou acido zoledronico em cenarios selecionados.
- Denosumabe em situacoes especificas, especialmente quando bisfosfonato e limitado.
- Cinacalcete como calcimimetico em hiperparatireoidismo selecionado.
Paratireoidectomia
- Sintomas, nefrolitiase ou nefrocalcinose.
- Idade menor que 50 anos.
- Calcio persistentemente elevado.
- Clearance reduzido, osteoporose ou fratura patologica.
- Dificuldade de seguimento clinico regular.
Quiz Final
Fixacao rapida dos conceitos centrais do modulo.