Síndromes Adrenais

As glândulas suprarrenais são glândulas endócrinas pares, de cerca de 3 a 6 gramas cada uma (em média 4g), com 2 a 3 cm de largura e 4 a 6 cm de comprimento. A glândula direita tem forma piramidal ou triangular, e a esquerda, semilunar ou alongada. Alguns dos hormônios produzidos pela suprarrenal são essenciais à vida.

Cada suprarrenal se localiza na face superomedial do rim correspondente. A suprarrenal direita projeta-se um tanto posteriormente à veia cava inferior. As glândulas suprarrenais localizam-se nos polos superiores dos rins, retroperitonealmente, de cada lado da coluna vertebral, entre a 11ª vértebra torácica e 1ª vértebra lombar.

Cada glândula suprarrenal compreende dois componentes endócrinos distintos: o córtex e a medula. O córtex suprarrenal produz hormônios esteroides, importantes na manutenção do balanço eletrolítico e no metabolismo de proteínas e carboidratos. A medula produz adrenalina e noradrenalina, cujos efeitos se assemelham àqueles resultantes do sistema nervoso simpático.

O suprimento sanguíneo deriva de diversas pequenas artérias — ramos terminais das artérias frênica e suprarrenal, ocasionalmente da ovariana e da espermática esquerda. A veia suprarrenal direita drena diretamente para a veia cava inferior, enquanto a suprarrenal esquerda drena para a veia renal do mesmo lado. A inervação é autonômica, com fibras parassimpáticas originadas na cadeia celíaca e no tronco vagal.

O eixo fisiológico hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) é o controlador da síntese e liberação dos corticosteroides. Todos os corticosteroides deste eixo são produzidos a partir de um precursor comum, o colesterol, e são sintetizados no córtex da glândula adrenal.

Os núcleos supra-ópticos e paraventriculares hipotalâmicos produzem o fator liberador do hormônio adrenocorticotrófico (CRH), que controla a secreção de ACTH pela hipófise anterior. O ACTH, por sua vez, é responsável por estimular a secreção dos glicocorticoides pela zona fasciculada.

O eixo HHA é dirigido pela concentração plasmática dos hormônios do eixo por um mecanismo de feedback negativo: o aumento anormal das concentrações de cortisol modifica o eixo, reduzindo a secreção de CRH e ACTH. Da mesma forma, a queda do cortisol ativa o eixo, estimulando a liberação compensatória de CRH e ACTH.

O cortisol tem funções diversas no metabolismo: função catabólica, equilíbrio eletrolítico, metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas. É liberado principalmente em resposta ao estresse e é o responsável pela gliconeogênese e ativação de vias anti-inflamatórias.

A falta crônica de glicocorticoides leva a vários sintomas inespecíficos: mal-estar geral, apatia, inapetência, perda de peso, náusea, vômitos, dor abdominal e diarreia. A hipoglicemia pode ser uma manifestação inicial. Quando há também deficiência de mineralocorticoides (IA primária), hipotensão, síncope, desidratação e choque cardiocirculatório, com hiponatremia e hipercalemia, podem se associar ao quadro.

Na mulher, a IA resulta em perda dos pelos pubianos e axilares. Pacientes com IA grave ou de longa duração podem apresentar mialgias, artralgias e sintomas psiquiátricos (perda de memória, delírio, depressão, psicose).

O achado de hiperpigmentação (excesso de ACTH) indica causa primária (presente em ~90% dos casos). A presença de vitiligo e candidíase mucocutânea sugere etiologia autoimune. A IA primária autoimune pode estar associada a outras endocrinopatias imunológicas, constituindo a síndrome poliglandular autoimune.

Investigação Laboratorial: Cortisol < 3 µg/dL confirma IA; > 19 µg/dL a exclui. Valores entre 3 e 19 µg/dL requerem teste de estimulação com ACTH sintético (1 ou 250 µg). ACTH > 100 pg/mL sugere IA primária; < 100 pg/mL sugere IA secundária.

A síndrome de Cushing resulta de exposição prolongada a níveis suprafisiológicos de glicocorticoides circulantes, tanto endógenos quanto exógenos. Embora rara (incidência de 1:100.000/ano), é uma situação devastante com morbidade e mortalidade que exigem terapêutica rápida e eficiente.

O aumento do cortisol interfere em uma série de fatores: déficit de crescimento (cortisol antagoniza IGF-1 na faixa de crescimento), estrias largas e violáceas, pilificação e hirsutismo, seborreia, acne, hiperemia facial, proteólise e perda de massa muscular, imunossupressão, desmineralização óssea, tendência ao diabetes, hipercalciúria e cálculo renal, e apatia (porém agitação psicomotora ocorre com dose alta/aguda).

Nos ossos, os glicocorticoides reduzem a densidade (osteoporose) pelo prejuízo na síntese de tecido osteoide. Este efeito predomina nos ossos trabeculares, poupando a cortical dos ossos longos — diferentemente do hipertireoidismo, que causa maior perda de osso cortical.

A Doença de Cushing (adenoma hipofisário secretor de ACTH) é a principal causa de SC endógena (70%), mais comum no sexo feminino (8:1) e com início entre 15–50 anos. Pode ocorrer hemianopsia bitemporal por compressão do quiasma óptico — investigada com campimetria visual. A identificação da fonte de ACTH pode demorar muitos anos, pois os corticotropinomas são frequentemente muito pequenos (<6mm).